لیپروسکوپک Cholecystectomy کیسے ہے؟

لیپروسکوپک cholecystectomy ایک بالغ جراحی کی تکنیک بن چکی ہے، جسے کم صدمے، کم درد اور تیزی سے صحت یاب ہونے کی خصوصیات والے مریضوں کی اکثریت قبول کرتی ہے۔

(1) اشارے

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 سینٹی میٹر

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) نسبتا contraindications

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) مطلق contraindication

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5 سینٹی میٹر (الٹراسونک پیمائش)۔

نکسیر کی بیماریوں اور جمنے کی خرابی کے ساتھ۔

اہم اعضاء کے نامکمل کام کے ساتھ، آپریشن اور اینستھیزیا کو برداشت کرنے میں مشکل، اور وہ لوگ جو کارڈیک پیس میکر والے ہیں (الیکٹرو کوگولیشن اور الیکٹروکاؤٹری ممنوع ہیں)۔

عام حالت خراب ہے، یہ آپریشن کے لیے موزوں نہیں ہے یا مریض بوڑھا ہے، cholecystectomy، diaphragmatic hernia کا کوئی مضبوط اشارہ نہیں ہے۔

لیپروسکوپک سرجری کے اشارے کا دائرہ ٹیکنالوجی کی ترقی کے ساتھ پھیل رہا ہے۔ کچھ بیماریاں جو اصل میں سرجری سے متضاد تھیں ان کو بھی لیپروسکوپی کے ذریعے مکمل کرنے کی کوشش کی گئی ہے۔ اگر ثانوی choledocholithiasis جزوی طور پر لیپروسکوپک سرجری کے ذریعہ حل کیا گیا ہے۔ ضروری تجربہ حاصل کرنے کے بعد لیپروسکوپک سرجری کے ذریعے مزید بیماریوں کا علاج کیا جا سکتا ہے۔

(4) جراحی کا طریقہ کار

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

آپریٹر اور پہلا معاون ہر ایک کپڑے کے تولیے کا چمٹا پکڑے ہوئے ہے تاکہ پیٹ کی دیوار کو نال کے دونوں اطراف سے اٹھا سکے۔ آپریٹر نے اپنے دائیں ہاتھ کے انگوٹھے اور شہادت کی انگلی سے نیوموپیریٹونیم سوئی (ویریس سوئی) کو پکڑا، اپنی کلائی پر زور لگایا، اور پیٹ کی گہا میں عمودی یا قدرے ترچھے انداز میں وار کیا۔

پنکچر کے عمل میں، جب سوئی فاشیا اور پیریٹونیم کے ذریعے ٹوٹتی ہے، تو دو بار پیش رفت کا احساس ہوتا ہے۔ فیصلہ کریں کہ آیا سوئی کی نوک پیٹ کی گہا میں داخل ہوئی ہے۔ نارمل نمکین والی سرنج کو جوڑا جا سکتا ہے۔ جب سوئی کی نوک پیٹ کی گہا میں ہوتی ہے تو یہ منفی دباؤ کو ظاہر کرتی ہے۔ نیوموپیریٹونیم مشین کو جوڑیں۔ اگر افراط زر کا دباؤ 1.73kpa سے زیادہ نہیں ہے، تو یہ اشارہ کرتا ہے کہ نیوموپیریٹونیم کی سوئی پیٹ کی گہا میں ہے۔ شروع میں بہت تیزی سے نہ پھیلائیں۔ کم بہاؤ افراط زر کا استعمال کریں، 1 2L فی منٹ۔

ایک ہی وقت میں، pneumoperitoneum مشین پر intraperitoneal دباؤ کا مشاہدہ کریں۔ افراط زر کے دوران دباؤ 1.73kpa سے زیادہ نہیں ہونا چاہیے۔ اگر یہ بہت زیادہ ہے، تو یہ اشارہ کرتا ہے کہ نیوموپیریٹونیم سوئی کی پوزیشن غلط ہے، اینستھیزیا بہت کم ہے اور عضلات کافی ڈھیلے نہیں ہیں۔ مناسب ایڈجسٹمنٹ کی جائے۔ جب پیٹ پھولنا شروع ہو جاتا ہے اور جگر کی کمزوری کی حد ختم ہو جاتی ہے، تو اسے ہائی فلو آٹومیٹک انفلیشن میں تبدیل کیا جا سکتا ہے جب تک کہ پہلے سے متعین قدر (1.73 200kpa) تک نہ پہنچ جائے۔ اس وقت، افراط زر 3 4L ہے، مریض کا پیٹ مکمل طور پر ابھرا ہوا ہے، اور آپریشن شروع کیا جا سکتا ہے.

پیٹ کی دیوار کو تولیہ کے چمٹے سے نال نیوموپیریٹونیم سوئی پر اٹھائیں اور 10 ملی میٹر ٹروکر سے پنکچر کریں۔ پہلے پنکچر میں ایک خاص "اندھا پن" ہوتا ہے، جو لیپروسکوپی میں زیادہ خطرناک مرحلہ ہے۔ اضافی محتاط رہیں۔ ٹروکر کو آہستہ سے گھمائیں اور سوئی کو یکساں طور پر داخل کریں۔ پیٹ کی گہا میں داخل ہونے پر، یہ احساس ہوتا ہے کہ مزاحمت اچانک غائب ہو جاتی ہے. بند ہوا والو کھولیں اور گیس کے فرار۔ یہ پنکچر کی کامیابی ہے۔ پیٹ کی گہا میں مسلسل دباؤ برقرار رکھنے کے لیے نیوموپیریٹونیم مشین کو جوڑیں۔ پھر لیپروسکوپ کو اندر رکھیں اور لیپروسکوپ کی نگرانی میں ہر ایک پوائنٹ پر پنکچر کریں۔

عام طور پر، زائفائیڈ کے عمل سے 2 سینٹی میٹر نیچے پنکچر کریں اور ڈسچارج ہک، کلیمپ اپلیکیٹر اور دیگر آلات کے لیے 10 ملی میٹر کیسنگ لگائیں۔ دائیں درمیانی ہنسلی کی لکیر کے کوسٹل کنارے سے 2 سینٹی میٹر نیچے یا ریکٹس ایبڈومینس کے بیرونی کنارے سے 2 سینٹی میٹر نیچے اور 5 ملی میٹر ٹروکار کے ساتھ بالترتیب axillary فرنٹ کے کوسٹل کنارے کو اریگیٹر اور گال بلیڈر فکسڈ گراسنگ فورپس میں ڈالنے کے لیے پنکچر کریں۔ اس وقت، مصنوعی pneumoperitoneum اور تیاری مکمل کر لیا گیا ہے.

pneumoperitoneum کی تیاری اور پہلے trocar پنکچر کی وجہ سے، پیٹ کی گہا میں خون کی بڑی شریانیں اور آنتیں حادثاتی طور پر زخمی ہو سکتی ہیں، اور آپریشن کے دوران اسے تلاش کرنا آسان نہیں ہے۔ حال ہی میں، بہت سے لوگوں نے پیریٹونیم کو تلاش کرنے کے لیے نال میں ایک چھوٹا سا سوراخ بنایا ہے اور افراط زر کے لیے براہ راست پیٹ کی گہا میں ٹروکار ڈال دیا ہے۔ نیوموپیریٹونیم کی کامیاب تیاری کے بعد آپریشن شروع کردیا گیا۔

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

اگر پتھری اتنی بڑی ہے کہ چیرا سے نکالا نہیں جا سکتا، تو آپ پہلے پتتاشی کو بھی کھول سکتے ہیں، پتتاشی میں موجود صفرا کو ایسپریٹر سے چوس سکتے ہیں، اور پتھری کو جوش سے کچلنے کے بعد ایک ایک کرکے باہر نکال سکتے ہیں۔ اگر پیٹ کی گہا میں پتھری نظر آئے تو اسے باہر نکال دیں۔ یہ چیک کرنے کے بعد کہ پیٹ کی گہا میں کوئی خون اور مائع نہیں ہے، لیپروسکوپ کو باہر نکالیں، پیٹ کی گہا میں کاربن ڈائی آکسائیڈ گیس کو خارج کرنے کے لیے کینول کا والو کھولیں، اور پھر کینولا کو باہر نکالیں۔ 10 ملی میٹر کینولا کے ساتھ چیرا 1 2 ٹانکے کے لیے پتلی دھاگے کے ساتھ فاشیا پرت کے طور پر بند کیا جاتا ہے، اور ہر چیرا جراثیم سے پاک چپکنے والی فلم سے بند ہوتا ہے۔

(5) بڑی پیچیدگیاں

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

بائل ڈکٹ کی چوٹ اور بائل لیکیج کے واقعات تقریباً 10 فیصد ہیں۔ اس پر کافی توجہ دی جانی چاہیے۔ یہ بنیادی طور پر کیلوٹ مثلث کی غیر واضح اناٹومی کی وجہ سے ہے، خاص طور پر عام بائل ڈکٹ یا سسٹک ڈکٹ کے عام تغیر کے خلاف چوکسی کا فقدان۔ سسٹک ڈکٹ کو الگ کرتے وقت، بائل ڈکٹ کو نادانستہ طور پر تھرمل طور پر نقصان پہنچا تھا، آپریشن کے دوران بائل کا کوئی اخراج نہیں ہوا تھا، اور آپریشن کے بعد تھرمل طور پر خراب ہونے والے علاقے میں ٹشو کا گرنا اور گرنا بھی پت کے اخراج کا سبب بن سکتا ہے۔ اس کے علاوہ، پتتاشی کے بستر میں اکثر بڑی اندام نہانی بائل ڈکٹیں ہوتی ہیں۔ انٹراپریٹو الیکٹرو کوگولیشن مکمل طور پر جم نہیں سکتا، اور پت کا رساو بھی بن سکتا ہے۔ بائل ڈکٹ کی چوٹ کی اہم علامات پیٹ کے اوپری حصے میں شدید درد، تیز بخار اور یرقان ہیں۔ عام طور پر ظاہر ہونے والے مریضوں کا آپریشن کے بعد وقت پر علاج کیا جاتا ہے۔ تاہم، چند مریضوں نے صرف پیٹ کا پھیلاؤ، بھوک کی کمی، کم بخار اور ترقی پسندی کی شدت کو ظاہر کیا۔ ایسے مریضوں کو قریب سے دیکھا جانا چاہئے۔ یہ اطلاع دی گئی تھی کہ آپریشن کے چند مہینوں بعد intraabdominal بائل جمع پایا گیا تھا۔ یہ فیصلہ کرنے کے لیے کہ آیا پت کا اخراج ہے یا نہیں اس کا انحصار الٹراساؤنڈ یا CT پر ہے، اور پھر الٹراساؤنڈ یا CT یا radionuclide hepatocholangiography کی رہنمائی میں سوئی کے باریک پنکچر سے تصدیق ہوتی ہے۔

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

دوسرا ہیپاٹک پورٹل کی غیر واضح اناٹومی یا دائیں ہیپاٹک شریان کا غلط کلیمپنگ یا پتتاشی کی شریان سے خون بہہ جانے کی وجہ سے مناسب ہیپاٹک شریان ہے۔ اناٹومی کے دوران پورٹل رگ کی چوٹ کی بھی اطلاعات ہیں۔ ہیپاٹک شریان کے غلط کلیمپنگ کی وجہ سے دائیں ہیپاٹک نیکروسس کی اطلاعات موصول ہوئی ہیں۔

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.